Болезнь Альцгеймера

Болезнь Альцгеймера — прогрессирующее заболевание, при котором происходит отложение в мозге нейрофибриллярных клубочков и амилоидных бляшек. Этот процесс вызывает гибель клеток мозга, или нейродегенерацию, и клинически проявляется нарастающей деменцией.

Основные факторы риска болезни Альцгеймера — возраст и наследственная отягощенность. Это подтверженные факторы риска.  К дополнительным относят артериальную гипертензию, сахарный диабет, женский пол, синдром Дауна у родственников (подтвержденный фактор риска), черепно-мозговая травма в анамнезе, гипотиреоз, депрессия, дефицит витамина В12, низкий уровень образования.

К защитным факторам традиционно относят высокий уровень образования (свыше 15 лет) и высокую профессиональную занятость, высокий уровень физической активности, умеренное употребление алкоголя (не более 0.5 бокала красного вина в день), длительное регулярное применение препарата из группы статинов (препараты, нормализующие соотношение липидов в крови) или нестероидных противовоспалительных препаратов.

По критериям Американского Общества болезни Альцгеймера и ассоциированных расстройств выделены когнитивные сферы, которые могут быть нарушены при болезни Альцгеймера:

• память,
• речь,
• восприятие,
• внимание,
• ориентация,
• способность созидать,
• способность принимать решения
• способность выполнять какую-либо работу.

На начальных этапах заболевания отмечается нарушения памяти на недавние события при сохранении отдаленной памяти, дезориентировка во времени, связанная с нарушением памяти на текущие события, нарушается ориентировка в неизвестной местности, возникают трудности при назывании предметов.

Кроме прогрессирующих нарушений в познавательной (когнитивной) сфере, у пациентов отмечаются поведенческие расстройства в виде тревоги или депрессии. Все вышеуказанные изменения требуют подтверждения при проведении нейропсихологического тестирования. Дополнительно при проведении МРТ (магнитно-резонансной томографии) мозга выявляется уменьшение объёма или атрофия глубинных структур височных долей, где особенно выделяют атрофию гиппокампа.

Развернутой стадии заболевания соответствует стадия умеренной деменции. На этом этапе у больного отмечаются выраженные нарушения памяти: он в состоянии вспомнить лишь главные события жизни, дезориентирован в месте и времени, отмечаются существенные нарушения речи в виде уменьшения запаса употребляемых слов и трудностей в понимании обращенной речи. Постепенно утрачивается способность выполнять привычные повседневные дела, затем — и способность к элементарным гигиеническим действиям.

Одновременно у больных на этой стадии усиливаются нарушения поведения, возникают расстройства сна. Чаще всего появляется подозрительность, агрессивность, развивается бред ущерба или воздействия, при этом активным отрицательным персонажем выступает, как правило, самый близкий человек. Могут возникать эпизоды выраженного беспокойства, слуховые галлюцинации. В двигательной сфере у больных с этим заболеванием нарушения обычно минимальные или отсутствуют.

Все нарушения, присущие развернутой стадии болезни Альцгеймера, должны быть объективизированы с помощью соответствующих тестов, шкал или опросников для ухаживающего лица. Дополнительно при МРТ мозга на данной стадии отмечается нарастание атрофии структур мозга с акцентом в височно-теменных областях.

Поздние стадии заболевания сопровождаются практически полным отсутствием любых видов самостоятельной деятельности, распадом связной речи, развитием апатии, выраженным снижением витальных мотиваций и физической активности с нарушением ходьбы и нарушением контроля над мочеиспусканием и дефекацией. Пациент нуждается в постоянном уходе. На МРТ — грубая атрофия всех отделов мозга.

Самые первые проявления болезни отделены от стадии тяжелой деменции примерно десятью годами. Именно на этапе начальных проявлений болезни Альцгеймера назначенное лечение будет наиболее эффективно. При этом следует понимать, что средств для радикального избавления от болезни Альцгеймера на сегодняшний день не существует, а эффективным считается улучшение или стабилизация симптомов на протяжении не менее 6 месяцев.

Течение заболевания может быть нетипичным, и более быстрое прогрессирование ожидаемо при наличии следующих признаков:

• начало наступления болезни Альцгеймера до 60 лет;
• сопутствующее сосудистое поражение мозга (инсульты, хроническая ишемия);
• наличие грубых речевых нарушений в начале болезни;
• наличие зрительных иллюзорных феноменов или галлюцинаций;
• наличие миоклонических подергиваний.

Существует ли лечение болезни Альцгеймера?

Основными целями в лечении заболевания являются:

• отдаление момента наступления беспомощности пациента,
• максимальное отдаление появления поведенческих нарушений,
• снижение нагрузки на ухаживающих лиц.

При этом существует ряд основных принципов:

1. Своевременное выявление и рациональная коррекция сосудистых факторов риска, к которым относятся артериальная гипертония, нарушение обмена глюкозы, избыточная масса тела, высокий уровень холестерина в крови и другие.
2. Как можно более раннее выявление у человека познавательных нарушений, установление их причины и коррекция обратимых состояний (при болезни Альцгеймера часто можно обнаружить сопутствующее нарушение функции щитовидной железы, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты и др).
3. К симптоматическому лечению относятся все мероприятия, которые предупреждают дальнейшую гибель клеток мозга, препараты, корректирующие эмоциональные и поведенческие нарушения, а также социально-психологическая реабилитация пациента и помощь психолога для родственников.

Учитывая, что при болезни Альцгеймера дегенерации более всего подвергаются холинергические нейронные системы и, соответственно, происходит снижение активности холинацетилтрансферазы в мозге, что наиболее существенно на ранних этапах клинических проявлений, в качестве базисной терапии применяются холинергические заместительные препараты.

Эти препараты объединены в группу так называемых ингибиторов холинацетилтрансферазы (ИХЭ). К ним относятся донепезил, галантамин и ривастигмин. ИХЭ для удобства приема и повышения комплаентности лечения назначают однократно в первой половине дня; их следует принимать после еды, длительно, и избегать перерывов в лечении. В случае низкой эффективности или непереносимости одного ИХЭ рассматривают возможность назначения другого ИХЭ. Альтернативой, особенно у пациентов с умеренной и тяжелой деменцией, может быть препарат мемантин, относящийся к группе блокаторов глутаматных NMDA- рецепторов. Если отмечается низкая эффективность или непереносимость ИХЭ, также рекомендуется их сменить на мемантин. Данный препарат назначают в монотерапии или в комбинации с ИХЭ пациентам с умеренной и тяжелой деменцией при болезни Альцгеймера. Рекомендуемую дозу также требуется принимать однократно в день, утром.

По данным многочисленных клинических исследований рекомендуется длительный непрерывный прием противодементных препаратов на протяжении всего периода лечения.

Для коррекции проявлений депрессии или поведенческих нарушений при болезни Альцгеймера применяются антидепрессанты и нейролептики. Лечение депрессии проводится по стандартным схемам с привлечением врача-психиатра. Наиболее предпочтительны в данном случае селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.

При наличии выраженных поведенческих нарушений, не отвечающих на начатую противодементную терапию, назначаются нейролептики в малых дозах (после консультации психиатра). Показаниями для назначения данного класса препаратов являются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, агрессивность. Предпочтительны препараты из группы атипичных нейролептиков, которые реже вызывают специфические побочные эффекты. Для коррекции нарушений сна можно использовать препараты мелатонина и низкие дозы атипичных нейролептиков.

У пациентов с болезнью Альцгеймера следует воздерживаться от назначения лекарственных средств, содержащих бензодиазепины и барбитураты, так как они могут оказывать негативный эффект в отношении поведения и существенно ухудшать и без того ограниченные когнитивные возможности.

Огромное значение при лечении болезни Альцгеймера отводится немедикаментозной терапии: создание и поддержание правильного распорядка дня, разработка и соблюдение ежедневных «ритуалов» для сохранения бытовых и гигиенических навыков у пациента, поддержание физической активности и навыков общения у пациента. Для ежедневных занятий с пациентом используются различные виды когнитивного тренинга и аппараты для улучшения ходьбы.

Недавно опубликованные исследования американских медиков доказали, что регулярные физические нагрузки не только снижают риск сосудистой деменции и болезни Альцгеймера, но и помогают успешно бороться с их проявлениями и тормозят угасание когнитивных функций. 

Для успешного управления симптомами болезни Альцгеймера и ряда других неврологических заболеваний необходимо не только правильное медикаментозное лечение, но и соблюдение рекомендаций относительно образа жизни, хорошая реабилитационная программа.