При лёгкой черепно-мозговой травме (ЧМТ) человек может на несколько секунд или минут потерять сознание. Потом скорее всего возникнут головная боль, потеря ориентации, головокружение, нечёткое зрение, звон в ушах, неприятный привкус во рту, усталость, изменения в режиме сна, изменения в настроении и поведении или проблемы с памятью, концентрацией внимания и мыслительным процессом. Последние нарушения (когнитивные) чаще случаются у тех, кто регулярно получает лёгкие черепно-мозговые травмы. Например, это случается у боксёров — у них в среднем через 16 лет развивается деменция боксёров, или хроническая травматическая энцефалопатия.

Лёгкие ЧМТ обычно не требуют ничего, кроме отдыха и простых анальгетиков, чтобы справиться с головной болью. После такой травмы лучше избегать физической и умственной деятельности. Возвращаться к работе можно постепенно и только с разрешения доктора.

В более тяжёлых случаях последствия могут быть разнообразнее, кроме того, проявляются они как сразу, так и через несколько лет. После проведения компьютерной томографии и анализа состояния человека по шкале Глазго, а также некоторых других тестов, врач постарается сделать прогноз, хотя это довольно сложно.

Сама по себе травма повреждает ткани мозга и нарушает его работу. В дальнейшем каскад молекулярных механизмов, запущенных начальной травмой, может вызвать смерть нейронов (нервных клеток), отёк головного мозга и повышенное внутричерепное давление. А это, в свою очередь, спровоцирует большее повреждение мозга. Поэтому в острый период после черепно-мозговой травмы врачи будут делать всё возможное, чтобы не было низкого кровяного давления (гипотензии), недостатка кислорода (гипоксии), лихорадки, судорог и низкого уровня сахара в крови (гипогликемии).

К чему может привести черепно-мозговая травма?

Последствия ЧМТ затрагивают и двигательные функции, и органы чувств, и психическое здоровье.

После черепно-мозговой травмы могут появиться судороги. Обычно они генерализованные (то есть вовлекающие всё тело) или локальные. Гораздо реже бывают абсансы — приступы, во время которых человек на короткое время теряет сознание. Чаще всего судороги случаются у людей с алкоголизмом, пожилых, имевших судорожное расстройство в прошлом. В качестве профилактики судорог в первую неделю после травмы применяют препарат фенитоин, в дальнейшем он эффекта не имеет.

После серьёзной черепно-мозговой травмы человек обычно практически не двигается, особенно если у него есть переломы конечностей. Поэтому у него повышается риск образования тромбов в глубоких венах — обычно венах нижних конечностей. Это очень опасное состояние, которое может привести к тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) — в этом случае происходит закупорка лёгочной артерии и чаще всего наступает смерть. До этого никаких симптомов обычно не бывает, поэтому очень важно заниматься профилактикой ТЭЛА: носить чулки из компрессионного трикотажа, проводить пневматическую компрессию, ставить кава-фильтры («ловушки» для тромбов), использовать варфарин или гепарин.

Из-за ЧМТ можно потерять слух — в результате повреждения барабанной перепонки, скопления крови в среднем ухе и т. д. Выбор лечения зависит от причины потери слуха: это может быть и операция, и простое ожидание.

Доброкачественное позиционное головокружение может появиться из-за кристаллов карбоната кальция, которые откололись при травме от отолитовой мембраны. При движении головы они раздражают рецепторы лабиринтов внутреннего уха, что создаёт в мозге неверное представление о положении тела. В результате случается приступ головокружения. Лечение обычно назначает невролог — чаще всего это простая гимнастика.

В большинстве случаев головные боли развиваются после лёгких черепно-мозговых травм. Обычно это головная боль напряжения (ГБН) или мигрень. Мигрень — это сильная, односторонняя, пульсирующая головная боль, которая сопровождается тошнотой, непереносимостью света и звуков. Головная боль напряжения не такая сильная, как мигрень, возникает ближе к вечеру, она ощущается с обеих сторон — кажется, что голову сдавливает обруч. Если ГБН хроническая, то в качестве профилактики используются трициклические антидепрессанты. Если приступы бывают нечасто, то можно обойтись простыми обезболивающими вроде аспирина, ибупрофена или парацетамола. При мигрени нужно принимать те же препараты в самом начале приступа. А для профилактики используются триптаны, противоэпилептические препараты, бета-блокаторы или антидепрессанты в малых дозах.

Как ни странно, черепно-мозговая травма может отразиться и на работе желудочно-кишечного тракта. У таких пациентов бывает эрозивный гастрит, язва желудка, трудности при глотании (дисфагия), недержание кала и др. При язве обычно назначаются антибиотики, если тест на бактерии Helicobacter pylori положительный. При гастрите и язве также выписывают препараты, уменьшающие уровень кислоты в желудочном соке (ингибиторы протонной помпы, H2-антигистаминные средства или антациды). При дисфагии лечение обычно включает специальные упражнения. Недержание бывает из-за запора и обездвиженности. При этом состоянии назначают слабительные препараты.

Следствием тяжёлой черепно-мозговой травмы может стать сужение (стриктура) уретры, инфекции мочевыводящих путей и недержание мочи. При сужении уретры ситуацию пытаются исправить с помощью расширителя. Если это не получается, то прибегают к операции. Что касается бактериальных инфекций мочевыводящих путей, лечатся они антибиотиками, в качестве профилактики доктора стараются реже применять катетеры или использовать наружные (у мужчин). При недержании мочи можно опорожняться по расписанию (днём — каждые два часа, ночью — каждые 4 часа). После острого периода ситуация должна улучшиться.

При спастичности мышцы человека перенапряжены настолько, что пассивные движения конечностей затруднительны. Она возникает преимущественно у лежачих больных. Чтобы уменьшить спастичность и её последствия, используются специальные упражнение, накладывается шина или гипс. Если спастичность затрагивает всё тело, при ЧМТ назначается баклофен, тизанидин, клонидин или бензодиазепины, что помогает мышцам расслабиться. Используются также инъекции ботулотоксина.

После черепно-мозговой травмы в мягких тканях, окружающих суставы, могут формироваться кости (чаще всего в первые 3–4 месяца). Это явление называется гетеротопическая оссификация. В 10–20 процентах случаев оно клинически значимо, то есть вызывает боль в суставах и снижает их подвижность, иногда провоцирует небольшой жар, отёк околосуставных тканей и др. В зоне повышенного риска — люди, находившиеся в коме больше 2 недель, а также имеющие спастичность конечностей и ограниченные в движениях. Для профилактики в первую очередь увеличивают объём движений с помощью специальных упражнений. В тяжёлых случаях необходима операция.

При дистонии некоторые мышцы непроизвольно сокращаются и человеку становится трудно двигаться. Такие последствия могут проявиться через несколько месяцев или лет после травмы, они могут стать хроническими, а могут проявляться эпизодически. Дистония обычно бывает с одной стороны — противоположной той, где было повреждение. Среди других двигательных расстройств могут быть паркинсонизм, тремор, хорея, миоклония, тики и гемифациальный спазм (спазм половины лица). Справиться в таких случаях помогают некоторые лекарства, нейрохирургические операции, инъекции ботулотоксина и/или реабилитация.

Такие проблемы довольно часто возникают у пациентов с черепно-мозговой травмой. Это может быть афазия Брока — когда человек с трудом вспоминает слова и говорит медленнее, чем обычно; а также афазия Вернике — когда есть трудности в понимании чужой речи и когда пациент выбирает неверные слова: имея в виду что-то конкретное, произносит бессмысленный набор слов, выстроенный грамматический правильно. Реже человек не может считывать невербальные сигналы, эмоции, язык тела. Из-за нарушения работы нервной системы речь может стать нечленораздельной. Это состояние называется дизартрия. И при афазии, и при дизартрии необходимы занятия с логопедом.

Примерно у 40 процентов госпитализированных из-за травмы мозга пациентов впоследствии развивается депрессия. Её симптомы: грусть, недостаток энергии, усталость, невозможность получать удовольствие от того, что раньше радовало, потеря аппетита, трудности с концентрацией внимания, чувство вины, бессилия, мысли о суициде.

Депрессия скорее возникнет у больных без высшего образования, с нестабильной работой, злоупотребляющих алкоголем или чьи физические возможности стали ограничены после травмы. Бессонница и тревожность сопутствуют депрессии. Лечение этого состояния должно быть комплексным: с помощью световой терапии, психотерапии и антидепрессантов. Лучше всего использовать препараты, которые не приводят к сонливости и ухудшению когнитивных способностей (например, сертралин).

Частичная потеря памяти и частичная неспособность формировать воспоминания — самое распространённое ухудшение мыслительного процесса после ЧМТ. Такая амнезия проходит через несколько часов или недель, в худшем случае — месяцев. Лекарств с доказанной эффективностью, способных вылечить амнезию, не существует.

Посттравматическая деменция возникает после тяжёлой черепно-мозговой травмы, приведшей к коме. Когда человек возвращается в сознание, он думает всё хуже и медленнее, у него меняется личность, возникает депрессия, появляется паркинсонизм (скованность движений, дрожание конечностей), проблемы с речью и походкой. В этом случае требуется реабилитация, занятия с нейропсихологом. Установлено также, что тяжёлая ЧМТ повышает риск развития болезни Альцгеймера в дальнейшем.

Потеря сознания в результате травмы

Если после черепно-мозговой травмы, человек не приходит в сознание, то, возможно, у него:

• Ступор: человека можно привести в сознание на короткое время с помощью сильного стимула вроде острой боли.
• Кома: человек не реагирует на свет и боль, цикла сон-бодрствование нет. Кома длится несколько дней или недель, после чего пациент либо приходит в сознание, либо выходит в персистирующее вегетативное состояние, либо умирает.
• Вегетативное состояние: человек не реагирует на стимулы, не может общаться, имеет цикл сон-бодрствование (во время «бодрствования» глаза открыты) и иногда бывают периоды возбуждения. От 5 до 15 процентов пациентов с тяжёлыми черепно-мозговыми травмами переходят в вегетативное состояние. Многие такие пациенты приходят в сознание в течение 30 дней. Если этого не произошло, то речь идёт уже персистирующем вегетативном состоянии (ПВС). После года в ПВС шансы выйти в сознание невелики.
• Смерть мозга: необратимое состояние, когда человек уже не сможет прийти в сознание, а его тело не способно существовать без аппаратов жизнеобеспечения.

При ступоре, коме или вегетативном состоянии после ЧМТ никаких специфичных лекарств, чтобы улучшить прогноз, нет. Однако с такими людьми должен заниматься реабилитолог. Если регулярно делать пассивные движения, массаж, приводить человека в вертикальное положение, то после выхода в сознание пациенту будет легче восстановиться. Кроме того, такие занятия — это хорошая профилактика пролежней и пневмонии.

После черепно-мозговой травмы может также развиться синдром «запертого человека» — когда пациент находится в сознании, но не может двигаться и говорить из-за полного паралича. Обычно такие больные общаются с помощью движений глаз. Лечение этих пациентов заключается в устранении причины паралича. В дальнейшем им требуется серьёзная реабилитация.

Реабилитация пациентов в сознании

При черепно-мозговых травмах средней тяжести и тяжёлых после того, как пациенту провели всё необходимое хирургическое лечение, он может постепенно приступать к реабилитации с помощью врача лечебной физкультуры, эрготерапевта, нейропсихолога, логопеда и др. Необходимо сразу переводиться в специализированную клинику реабилитации. Если такого пациента приводят на реабилитацию через полгода, то восстановление и когнитивных функций, и физических будет проходить не так быстро.

Реабилитация после травм позвоночника

Реабилитационное лечение после травм позвоночного столба, как и вообще реабилитационное лечение в травматологии и ортопедии — очень важное направление, которому, тем не менее, иногда уделяется недостаточное внимание ввиду отсутствия в некоторых клиниках соответствующего оборудования и специалистов.

Позвоночник — основа осевого скелета. Именно его состояние в первую очередь определяет качество жизни человека, его способность к передвижению, самообслуживанию, выполнению физической работы. Кроме того, позвоночный столб является вместилищем спинного мозга — отдела центральной системы, который играет огромную роль в обеспечении движений, чувствительности, рефлексов, работы внутренних органов.

Ушиб — наиболее легкая разновидность травм позвоночного столба, которая, тем не менее, требует лечения. Пациенту назначают постельный режим на 10 дней, затем проводят курс реабилитационного лечения.
Дисторсия — травма, во время которой происходит надрыв или полный разрыв связок позвоночника. При этом позвонки не смещаются, функции позвоночного столба не нарушаются. Больному назначают постельный режим на 6 недель, иногда необходимо вытяжение. Реабилитационное лечение проводится в течение 2–3 месяцев.
Подвывихи и вывихи. Вышележащий позвонок смещается по отношению к нижележащему: при подвывихах — частично, при вывихах — полностью. При этом происходит сдавление спинного мозга, нарушаются его функции. Лечение продолжается длительно. Реабилитационное лечение занимает от 4–8 недель.
Переломы. Могут происходить повреждения различных частей позвонка: тела, дуги, отростков. Тяжесть травмы зависит от того, насколько нарушена стабильность позвоночного столба, от степени повреждения спинного мозга. Соответственно, сроки реабилитации могут быть разными.

Отдаленные последствия травм позвоночного столба связаны с повреждениями спинного мозга: ушибами, сотрясениями, сдавлением, кровоизлиянием, травмой спинномозговых корешков. Это может приводить к серьезным последствиям:

• нарушение чувствительности;
• частичное (парез) или полное (паралич) нарушение движений;
• нарушение мочеиспускания;
• нарушение дефекации.

Снижается или совсем утрачивается работоспособность больного, а при тяжелых травмах — способность к самообслуживанию, самостоятельному передвижению.
В то же время, как показывает практика, даже при полном разрыве спинного мозга, его функции могут быть частично восстановлены. В этом большая роль принадлежит не только лечению, но и правильной своевременной реабилитации. Иногда именно реабилитационные мероприятия могут сыграть решающую роль в восстановлении нормальной работоспособности и качества жизни. 

Восстановительное лечение после повреждений позвоночного столба преследует три глобальные цели:

Восстановление здоровья больного. Это — первоочередная задача, которую с самого начала преследуют реабилитационные мероприятия. Применяется массаж, физиотерапия, лечебная физкультура, эрготерапия. При необходимости проводят операции, направленные на восстановление функций позвоночного столба и спинного мозга. Применяются костыли, трости, коляски и другие ортопедические устройства. Нужно приспособить домашнюю обстановку к ограниченным возможностям больного (разместить важные предметы и бытовую технику так, чтобы человек мог без труда ими пользоваться, обслуживать себя).

Восстановление способности к самообслуживанию. Больной должен как можно меньше зависеть от окружающих. Это имеет и важное психологическое значение: человек, ощущающий свою неполноценность, постоянно нуждающийся в помощи, испытывает закомплексованность, чаще впадает в депрессию, у него снижается мотивация.

Восстановление работоспособности. Для решения этой задачи большое значение имеет эрготерапия — восстановление и выработка необходимых навыков.

Начатая в ранние сроки после травмы позвоночника реабилитация помогает не только восстановить нарушенные функции, но и в ряде случаев предотвратить развитие инвалидности. Это имеет большое значение для всей последующей жизни пациента.

Кинезитерапия — разновидность лечебной физкультуры, при которой при помощи активных и пассивных движений с дозированной нагрузкой происходит восстановление функций позвоночного столба и спинного мозга. Занятия могут проводиться с применением специальных тренажеров, например, слинг-систем.

«Экзарта» — современная кинезиотерапевтическая установка, является разновидностью слинг-систем. Её применение позволяет существенно улучшить результат у многих пациентов.

Тейпирование — применение специальных клейких лент, которые помогают разгрузить травмированный участок позвоночника. Эффект тейпирования сравним с эффектом гипсовой повязки. Но, в отличие от гипса, клейкая лента не ограничивает движения. Тейп может быть наложен правильно только врачом, прошедшим специальное обучение.

Массаж. Проводится классический лечебный массаж, при этом нагрузка строго дозирована, обязательно учитывается характер травмы, состояние больного, все имеющиеся противопоказания.

Физиотерапия. После травм позвоночника проводятся такие физиотерапевтические процедуры, как электрофорез, ультразвуковая терапия, КВЧ-терапия, лазеротерапия, магнитотерапия, фонофорез и др.

Лечебная физкультура. Проводится строго под контролем врача.

При тяжелых травмах курсы реабилитационного лечения проводятся в последующем регулярно, как правило, раз в полгода-год. После окончания курса врач может порекомендовать санаторно-курортное лечение с применением минеральных вод, лечебных грязей.