Инсульт по праву считается одним из самых тяжелых неврологических заболеваний: до 80-85% пациентов с этим диагнозом становятся инвалидами или погибают. К счастью, фатальных последствий инсульта можно избежать, если быстро оказать больному квалифицированную врачебную помощь. Рассказывает Сергей Владимирович Петров — ведущий специалист Юсуповской больницы в области лечения неврологических заболеваний.

Ишемический инсульт: первая помощь в больнице

Когда человека с подозрением на инсульт привозят в больницу, врач в первую очередь должен понять, действительно ли есть признаки нарушения мозгового кровообращения. Иногда оказывается, что дело в вирусном энцефалите, рассеянном склерозе, мигрени с аурой (когда перед приступом головной боли у человека появляются разнообразные необычные ощущения и даже галлюцинации) и т. д.

Если подозрение на инсульт остается, проводится компьютерная томография. Она помогает увидеть, ишемический это инсульт или геморрагический. Ишемический возникает из-за закупорки сосуда тромбом, геморрагический — из-за разрыва сосуда, когда кровь начинает разливаться, и клетки мозга гибнут. Во втором случае, как правило, требуется участие нейрохирургов, которые устранят скопившуюся кровь и при необходимости пережмут сосуд. Это необходимо сделать в первые 48–72 часа после появления симптомов инсульта.

При инсульте самое главное — как можно скорее оказать медицинскую помощь. Чем раньше это будет сделано, тем меньше клеток мозга погибнет и меньше будет негативных последствий болезни.

При ишемическом инсульте необходимо убрать тромб и восстановить кровообращение. Для этого используется препарат алтеплаза. Его эффективность в течение 4,5 часов после появления первых симптомов инсульта заметно повышается. Но даже если уже прошло больше времени, в любом случае, в течение 24 часов (но не позже 48) человеку дается аспирин — он обладает антитромбоцитарным действием, то есть не дает тромбоцитам слипаться и образовывать тромбы.

Доказано, что аспирин — единственный препарат, который эффективно предотвращает появление новых тромбов в острый период, а такой риск довольно высок.

В редких случаях, когда использовать аспирин по каким-то причинам невозможно, применяется гепарин. Это антикоагулянт, то есть препарат, снижающий свертываемость крови. Но гепарин обладает меньшей способностью останавливать кровотечение, чем аспирин.

Если давление пациента выше 185/110 мм рт. ст., его снижают при помощи медикаментозной терапии, чтобы уменьшить вероятность развития осложнений.
Если есть риск, что у человека повышено внутричерепное давление, или велика вероятность, что в результате рвоты в дыхательные пути попадет слюна или кусочки еды, то подушка, на которой лежит больной, приподнимается на 30 градусов.

Именно так во всех цивилизованных странах проводится лечение пациентов с инсультом в острый период. Международные протоколы составлены на основе многочисленных исследований, доказавших эффективность именно такого подхода.

Очень важно начать реабилитацию после инсульта как можно раньше. В нашей больнице как только пациента переводят из реанимации в неврологическое отделение (обычно это случается уже через сутки, иногда через трое или больше), с ним сразу начинает работать реабилитолог. Он составляет план восстановления, и в дальнейшем с человеком занимаются сразу несколько специалистов: врач лечебной физкультуры, эрготерапевт, при необходимости логопед и нейропсихолог.

Одновременно необходимо предотвратить развитие осложнений:

1. Тромбоз глубоких вен. Конечно, движения человека после инсульта поначалу будут ограничены, что значительно повышает риск образования тромбов. В большинстве случаев они формируются в глубоких венах ног, оттуда могут попасть в лёгкие и вызвать смертельно опасное состояние — тромбоэмболию лёгочной артерии. Чтобы не допустить развития тромбоза, пациенту назначаются соответствующие препараты, и делается все, чтобы он как можно больше двигался.
2. Пневмония (воспаление лёгких). Из-за мышечной слабости пациентам после инсульта бывает трудно жевать и глотать. Это состояние называется дисфагия. В результате, в легкие попадает кусочек пищи или слюна, из-за чего развивается аспирационная пневмония (то есть воспаление лёгких, возникшее из-за попадания в них инфицированного предмета или жидкости). Чтобы этого не произошло, больному ставят назогастральный зонд. Это трубка, проходящая через нос в желудок, которая позволяет кормить пациента. Если становится ясно, что человек долго не сможет получать пищу самостоятельно, тогда проводится чрескожная эндоскопическая гастростомия, и специальное питание направляют в желудок напрямую через трубку, выходящую из него.
3. Инфекции мочевых путей. У каждого девятого пациента в первые три месяца после инсульта возникает инфекция мочевых путей. Это связано с использованием катетера для нормального опорожнения мочевого пузыря, что значительно повышает риск развития инфекций. Поэтому врачи стараются как можно раньше отказаться от катетеров, или применяют наружные.
4. Пролежни. Если пациент находится в неподвижном состоянии, требуется приложить достаточно много усилий, чтобы избежать появления пролежней. Для этого больного кладут на функциональную кровать (углы наклона которой можно регулировать) с противопролежневым матрасом. Сиделка переворачивает пациента каждые 1,5–2 часа. Под локти, колени и пятки подкладываются обычные или пенные подушки: они уменьшают давление на кожу.
5. Падения. Из-за паралича, нарушенной координации движений или мышечной слабости людям после инсульта сложнее ходить, четверть из них периодически падает. Так как сниженная физическая активность может приводить к остеопорозу (уменьшенной плотности костей), то у таких пациентов часто случаются переломы. Поэтому важно укреплять мышцы с помощью специально разработанного комплекса упражнений.

После инсульта человек попадает в группу риска: у него с большей вероятностью, чем у других, может случится инфаркт миокарда или повторное нарушение мозгового кровообращения. Поэтому нужно, не затягивая, заняться профилактикой опасной болезни. Такому пациенту обычно назначают антитромбоцитарные препараты для пожизненного приёма: аспирин, клопидогрел или сочетание аспирина и дипиридамола.

Антикоагулянты рекомендуют принимать только определенной части пациентов. Например, если нет противопоказаний, препараты этой группы выписывают людям с мерцательной аритмией. При таком состоянии нарушается ритм сердца, и, в результате, чаще образовываются тромбы. Обычно в этом случае врач назначает варфарин (периодически нужно делать анализ крови — проверять эффективность и безопасность выбранной дозы), а также дабигатран, апиксабан или ривароксабан (при приёме этих препаратов никакие тесты не нужны). Если развитию инсульта способствовало какое-то заболевание, врач может назначить дополнительные диагностические исследования, и по результатам составить план профилактики.

Транзиторные ишемические атаки

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) — это, по сути, кратковременный инсульт (обычно не больше часа), при котором не повреждаются ткани мозга. При ТИА из-за тромба, и часто сужения сосуда, снижается или прекращается кровоток в одной из областей головного, спинного мозга или сетчатки. Через несколько минут или часов тромб проходит дальше или рассасывается.

Симптомы

Симптомы транзиторной ишемической атаки у мужчин и женщин не отличаются (однако ТИА чаще бывают у мужчин, после менопаузы риски сравниваются). Обычно ТИА проявляется так:

1. С одной стороны тела чувствуется онемение, покалывание или слабость: невозможно поднять руку, улыбка получается кривой.
2. Речь спутанная, невнятная, трудности в понимании чужой речи.
3. Внезапная потеря зрения или двоение в глазах.
4. Головокружение.
5. Спутанность сознания, потеря сознания.
6. Трудности при глотании (дисфагия).
7. Потеря памяти.
8. Недержание мочи или кала.
9. Потеря равновесия, неровная походка.

Даже если симптомы исчезли, обязательно нужно обратиться к врачу. Доктор должен определить, где именно был нарушен кровоток, что становится понятно, в частности, по симптомам.

Скорее всего, проблемы в крупных артериях, если онемели или ослабели руки, ноги, лицо и/или язык с одной или обеих сторон, появились нарушения речи (афазия, дизартрия), головокружение, двоение в глазах. Также симптомом может быть чувство обречённости. Такие транзиторные ишемические атаки длятся несколько минут или часов и повторяются.

При эмболических ТИА сосуд закупоривается эмболом — частицей тромба, атеросклеротической бляшки, изменённого клапана сердца и др. Это приводит к нарушению координации движений (атаксии), головокружению, вялости, вертикальной диплопии (когда двоение в глазах происходит по вертикали), опущению века, неспособности смотреть вверх, выпадению полей зрения, параличу одной половины тела (контралатеральной гемиплегии), нарушению речи (афазии, дизартрии), отрицанию болезни (анозогнозии), потере слуха, ступору, коме или потере памяти.

Закупорка более мелких сосудов, расположенных глубоко в мозге, вызывает слабость или онемение лица, руки и ноги с одной стороны, нарушение координации движений также с одной стороны, нарушение речи (дизартрию). Такая транзиторная ишемическая атака часто возникает из-за того, что на трещине в атеросклеротической бляшке внутри сосуда формируется тромб. Симптомы обычно не проходят довольно долго — несколько часов с небольшими перерывами. Обычно такие транзиторные ишемические атаки не повторяются.

ТИА — это предвестник инсульта. В течение недели после транзиторной ишемической атаки у 11 процентов людей случится инсульт, у 24–29 процентов — в течение 5 лет. Поэтому даже если симптомы быстро ушли, обязательно нужно показаться врачу как можно скорее и лучше привести с собой людей, которые видели, что с вами было во время транзиторной ишемической атаки. До разрешения доктора управлять автомобилем после ТИА ни в коем случае нельзя: она может произойти снова или же разовьётся полноценный инсульт.

Что сделает врач

Для успешного лечения врач должен понять, что именно произошло с человеком, и если дело в транзиторной ишемической атаке, то откуда пришёл тромб, где возникла закупорка сосуда, есть ли повреждения тканей и неврологические проблемы.

Чтобы диагностировать ТИА и понять, есть ли дополнительные риски, в больнице:

• Расспросят пациента и свидетелей, как изменилось поведение, речь, походка, память, движения во время ТИА.
• Проведут неврологический осмотр, послушают сердце и осмотрят глазное дно.
• Измерят давление.
• Сделают общий анализ крови, анализ крови на сахар, свёртывание крови, измерят скорость оседания эритроцитов и уровень электролитов в плазме, определят липидный профиль.
• Сделают электрокардиограмму (ЭКГ).
• Сделают ультразвуковую допплерографию сонных артерий.
• Проведут компьютерную или магнитно-резонансную томографию мозга.

Также может понадобиться ещё ряд анализов и тестов, особенно молодым пациентам, у которых не повышены риски развития инсульта и, соответственно, транзиторных ишемических атак.

С какими болезнями можно спутать ишемическую атаку?

Транзиторные ишемические атаки по своим проявлениям очень похожи на эпилептический приступ, мигрень с аурой и обморок. В первую очередь такие состояния нужно заподозрить у молодых людей, особенно если у них нет гипертонии, диабета, болезней сердца, серповидно-клеточной анемии и они не курят.

Когда у человека мигрень с аурой, перед головной болью возникают неврологические нарушения (они и называются аурой), которые обычно длятся не больше 20–30 минут, в худшем случае — час. Это, например, слабость в руке и ноге с одной стороны, яркие вспышки в глазах, сужение поля зрения, радужные полосы и т. д. Головная боль может возникать и при ТИА, но редко сразу после появления неврологическим симптомов. У беременных женщин при подозрении на ТИА чаще всего бывает именно мигрень.
Обмороку обычно предшествуют тошнота, потребность сходить в туалет, потливость и бледность. Причины обморока бывают разные. Чаще всего случаются нейрокардиогенные обмороки: реагируя на стресс (вид крови, сильные эмоции), сердце замедляет работу, давление резко падает, в результате чего мозг недополучает кровь и, соответственно, кислород. Когда при ортостатической гипотензии (низком кровяном давлении) человек сидит, а потом резко встаёт, мозг также может получить меньше крови, чем нужно, что и вызовет обморок. Ортостатическая гипотензия бывает после 65 лет, при диабете, обезвоживании, болезни Паркинсона и др. Кардиогенные обмороки случаются из-за болезней сердца (ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда в прошлом, кардиомиопатии и т. д.). Гораздо реже бывают ситуационные обмороки — так организм реагирует на кашель, чихание или смех.

Эпилептические приступы бывают очень разными: это необязательно судороги всего тела — у человека могут дёргаться только конечности, кружиться голова, может случиться непроизвольное мочеиспускание, возникает боль в мышцах и т. д.
В редких случаях на ТИА может быть похожа гипогликемия (низкий уровень сахара в крови, бывает при диабете), рассеянный склероз, опухоль мозга и др.

Лечение 

Если подтверждается, что у человека была именно транзиторная ишемическая атака, возможно, его положат в больницу на несколько дней для наблюдения. Такая вероятность особенно велика, если ТИА проходила по нарастающей, если симптомы длились больше часа, если из-за атеросклеротических бляшек сужение внутренней сонной артерии больше 50 процентов, если у человека есть мерцательная аритмия или повышена свёртываемость крови.

Дальнейшее лечение во многом зависит от причины ТИА. Практически всем пациентам после транзиторной ишемической атаки требуется медикаментозное лечение. Обычно это антитромбоцитарные препараты (антиагреганты) — они не дают тромбоцитам слипаться и образовывать тромбы. Врач назначит аспирин, клопидогрел или сочетание аспирина и дипиридамола. Такое лечение точно необходимо, если произошла закупорка мелких сосудов, если есть пролапс митрального клапана, кальциноз митрального кольца, неревматическое поражение митрального клапана (без мерцательной аритмии). Также при сужении (стенозе) крупных внутричерепных артерий врач скорее назначит антитромбоцитарные препараты, хотя до сих пор неясно, какое лечение является лучшим.

Антикоагулянты (в частности варфарин) снижают свёртываемость крови. Их назначают при некоторых видах ТИА, однако реже, чем тромбоцитарные препараты, так как антикоагулянты увеличивают риск кровотечения. Тем не менее они необходимы, если у пациента вместе с ТИА есть тромбоз левого желудочка (в одной из камер сердца образуются тромбы) на фоне инфаркта миокарда, если есть мерцательная аритмия, ревматическая болезнь сердца и другие заболевания, повышающие риски инсульта.

Хирургия

Если препараты не помогают, врач может рекомендовать операцию. В более редких случаях хирургическое вмешательство показано сразу. Например, когда транзиторная ишемическая атака возникла на фоне атеросклероза сонной артерии. Тогда необходимо провести каротидную эндартерэктомию — хирургическое удаление бляшек.

В других случаях может понадобиться стентирование — когда в месте сужения устанавливается специальная конструкция (стент), создающая просвет в сосуде. Иногда врачи прибегают к ангиопластике — в место сужения вводится баллон, который затем надувается и раздвигает стенки сосуда, потом баллон удаляется. И стентирование, и ангиопластика проводятся под местной анестезией.
Экстракраниальное-интракраниальное шунтирование, которое иногда предлагают провести, не уменьшает риск развития ишемического инсульта при ТИА.

Снижение рисков

Антитромбоцитарные препараты, антикоагулянты и операция — это обычно лишь часть лечения. Дело в том, что чаще всего транзиторные ишемические атаки бывают у людей с гипертонией, высоким уровнем холестерина, диабетом, мерцательной аритмией, лишним весом (индекс массы тела больше 25, объём талии больше 89 см у женщин и 102 см у мужчин), злоупотребляющих алкоголем и т. п.
Поэтому обычные рекомендации для человека, пережившего ТИА и желающего снизить риск развития инсульта, выглядят так:

• не курить;
• не превышать норму потребления алкоголя;
• исключить из рациона насыщенны жиры и трансжиры;
• есть фрукты, овощи, цельнозерновые продукты — больше клетчатки;
• сократить потребление соли до 1 чайной ложки в день;
• быть физически активным (как минимум 150 минут нагрузок средней интенсивности в неделю).

Всё это поможет не ухудшить ситуацию с атеросклерозом, гипертонией и высоким уровнем холестерина, поддерживать нормальный вес.

Сопутствующие заболевания, которые способствуют развитию инсульта, обязательно нужно контролировать. Для этого необходимо выполнять рекомендации лечащего врача. Если у вас диабет, часто нужно принимать лекарственные препараты. Также важно держать давление на нормальном уровне при гипертонии — врач с этой целью может назначить диуретики, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы или ингибиторы АПФ. При повышенном уровне холестерина доктор выпишет статины. Если женщина принимает оральные контрацептивы и у неё случилась транзиторная ишемическая атака, эти препараты отменя

Общие принципы постинсультной реабилитации

Инсульт представляет собой некроз, необратимое повреждение участка головного мозга, вызванное нарушением мозгового кровообращения – сдавлением, закупоркой или разрывом сосудов, снабжающих мозг кровью. Так как обменные процессы в нервных клетках идут чрезвычайно активно, эти клетки быстро гибнут в отсутствие непрерывного поступления кислорода и питательных веществ. Восстановить двигательные, речевые или иные функции, регулировавшиеся погибшими клетками, удается не всегда. Однако необратимый урон, наносимый инсультом в момент нарушения кровообращения, зачастую не очень велик. Характерные же для инсульта последствия во многом обусловлены отсутствием должного лечения и реабилитации в первые часы и дни после появления симптомов.

Как правило, вокруг очага некроза сразу после инсульта образуется так называемая «пенумбра» или «ишемическая полутень» — область мозга, клетки которой пострадали от нарушения кровообращения, но не погибли. Восстановление нормальной работы этих клеток является первостепенной терапевтической задачей. От того, насколько успешно она будет решена в ходе лечения и реабилитации, напрямую зависит сохранность тех функций, за которые отвечал затронутый инсультом участок мозга.

Что касается клеток, погибших непосредственно во время инсульта, «вылечить» их, разумеется, нельзя. Однако грамотно проведенная постинсультная реабилитация в ряде случаев позволяет перераспределить функции и назначить их другим, неповрежденным клеткам или научить пациента совершать повседневную работу так, чтобы пораженный инсультом участок мозга не был задействован.

Эффективность борьбы с последствиями инсульта напрямую зависит от целого ряда факторов:

• грамотно составленной индивидуальной программы реабилитации;
• раннего начала реабилитационных мероприятий;
• налаженного сотрудничества неврологов и терапевтов с реабилитологами;
• помощи и поддержки со стороны родных и близких пациента.

Одним из первых реабилитационных мероприятий при инсульте является т. н. вертикализация пациента, приведение его в вертикальное положение при помощи специального оборудования. Как правило, вертикализацию начинают проводить уже в палате интенсивной терапии, через 48 часов после инсульта. Для осуществления этого простого, но эффективного реабилитационного мероприятия необходима специальная кровать, позволяющая поднять изголовье как минимум на 30 градусов.

Также вертикализацию можно проводить при помощи специального стола с ремнями и упорами для конечностей. В некоторых моделях предусмотрены также конструкции для пассивной отработки движений ног: пациент при участии врача или медсестры как бы «шагает» в воздухе. Такие столы по сути являются первыми реабилитационными тренажерами, с которыми встречается пациент после инсульта, а «ходьба» в них — простейшим упражнением кинезотерапии, лечения движением.

Ранняя вертикализация позволяет избежать многих осложнений инсульта, возникающих вследствие неподвижности больного: пневмонии, пролежней и т. д. Кроме того, в вертикальном положении пациенту проще общаться с врачами и близкими людьми. Это чрезвычайно важно, поскольку восстановление социальных связей способствует скорейшей нормализации мозговых функций, нарушенных инсультом. 

Ключевую роль в реабилитации пациентов, перенесших инсульт, играет восстановление двигательных функций. Для этого используется кинезотерапия, особая разновидность лечебной физкультуры. На ранних этапах, в первые дни или недели после инсульта, занятия проводятся в пассивной форме: врач или медсестра берут парализованную конечность больного и двигают ей по специальной траектории. Позже проведению упражнений, как правило, обучают родственников или сиделку. По мере восстановления двигательных функций пациент начинает выполнять упражнения активно, прилагая усилия и прибегая к помощи лишь при необходимости.

Основной целью назначения кинезотерапии на ранних этапах реабилитации является не столько укрепление мышц и связок, сколько предоставление головному мозгу информации о перемещении тела в пространстве, о движениях, выполняемых конечностями. Импульсы, поступающие от многочисленных внутренних рецепторов, активизируют соответствующие участки головного мозга и ускоряют процесс восстановления после инсульта.

Постепенно упражнения усложняются, нагрузка увеличивается, а количество вспомогательных приспособлений (к ним относятся, например, рамы, перила или ходунки) уменьшается.

Хотя со стороны упражнения могут показаться чрезвычайно простыми, в действительности кинезотерапия представляет собой сложную реабилитационную методику, разработанную с учетом биомеханики тела и особенностей пораженного инсультом мозга. Именно поэтому родственникам не следует проводить занятия с пациентом самостоятельно, без согласования с реабилитологом или лечащим врачом.

Для восстановления нарушенных инсультом функций организма широко применяются различные виды массажа. Чаще всего пациентам назначают классический лечебный массаж: во время процедуры пальцы массажиста нормализуют тонус мышц, расслабляя чрезмерно напряженные участки мышечной ткани и стимулируя те мышечные волокна, тонус которых в результате инсульта снизился.

В некоторых случаях пациентам, перенесшим инсульт, назначают не только ручной массаж, но и лечебные процедуры на специальных массажных аппаратах. Автоматический массаж не может служить полноценной заменой ручному, однако он способствует восстановлению нормального кровообращения в пораженных инсультом конечностях и улучшает общее состояние пациента.

Полный курс реабилитационного массажа включает в себя 10-25 процедур, проводимых ежедневно или через день. Начало курса, как правило, приходится на 4-8 день после инсульта. Интенсивность воздействия подбирают таким образом, чтобы массаж был комфортным для пациента и не вызывал серьезных болевых ощущений. При необходимости после перерыва курс массажа повторяют. 

Одним из самых динамичных способов реабилитации пациентов, перенесших инсульт, является метод биологической обратной связи. Перед занятием пациента подключают к специальной аппаратуре, непрерывно измеряющей те или иные параметры жизнедеятельности, например, показатели биоэлектрической активности головного мозга. Результаты измерений выводятся на экран так, чтобы пациент мог их видеть. Затем больному предлагаются игровые упражнения, в ходе выполнения которых необходимо следить не только за результатами игры (например, за тем, попал ли мяч в корзинку), но и за изменением активности идущих в головном мозге процессов.

Благодаря методу биологической обратной связи пациент может самостоятельно наблюдать за процессами, идущими в организме, и выполнять упражнения с максимальной эффективностью. 

Снижение мышечного тонуса у лежачих больных (в том числе, у пациентов, перенесших инсульт) представляет собой серьезную проблему. Как правило, к моменту отмены постельного режима крупные мышцы ослабевают настолько, что к неврологическим проблемам добавляются независимо возникшие сложности с опорно-двигательным аппаратом.

Предупредить развитие гипотонии можно при помощи электромиостимуляции, метода, широко используемого в реабилитологии. Процедура проводится следующим образом: на мышцу в двух местах накладываются электроды, через которые пропускается слабый электрический ток. Мышца рефлекторно сокращается точно так же, как делала бы это под воздействием сигналов нервной системы.

Процедура элекромиостимуляции безболезненна, она легко переносится пациентами и позволяет сохранить силу и тонус мышц даже при длительной неподвижности. Процедура длится от 15 минут до часа, как правило, ее проводят через день. Полный курс составляет 15-20 занятий, при необходимости его повторяют.

В арсенале врачей-реабилитологов сегодня имеется целый ряд высокоэффективных методик постинсультной реабилитации, назначаемых в зависимости от перечня показаний и противопоказаний конкретного пациента. В ряде случаев больным показана, например, вибростимуляция, воздействие на парализованную конечность вибрациями в диапазоне 10-100 Гц. Нога или рука при этом размещаются на специальной платформе. Вибростимуляцию можно сочетать с кинезотерапией.

Не все методы постинсультной реабилитации нацелены на восстановление двигательной активности. Так, дыхательная гимнастика предотвращает развитие пневмонии и улучшает кровообращение, воздействуя на состояние пациента в целом и повышая его мотивацию выполнять рекомендации реабилитолога.

Восстановление после инсульта — длительный процесс, который даже в оптимальных условиях занимает многие месяцы. Пациент должен заранее настроиться на продолжительную работу и заручиться поддержкой близких, лечащего врача и, конечно, врача-реабилитолога. В идеале, все эти люди должны составить единую команду, которая будет сопровождать перенесшего инсульт человека на его пути к выздоровлению